Jakarta | Direktur Utama BPJS Kesehatan, Prihati Pujowaskito, menyampaikan bahwa klaim pelayanan kesehatan yang berstatus pending berada di angka 4 persen. Keterangan tersebut menjawab perhatian publik terhadap proses pembayaran klaim dalam program Jaminan Kesehatan Nasional. Angka ini menggambarkan bagian klaim yang belum dapat diproses lebih lanjut pada saat pemeriksaan, bukan keseluruhan klaim pelayanan kesehatan yang diajukan fasilitas kesehatan kepada BPJS Kesehatan. Dengan demikian, klaim tertunda perlu dipahami sebagai status administratif dalam proses verifikasi, bukan sebagai gambaran bahwa seluruh pembayaran mengalami kendala.
Pernyataan itu disampaikan sebagai tanggapan atas isu yang beredar di media sosial, yang menyebut jumlah klaim tertunda tinggi. Menurut Prihati, angka pending klaim secara nasional adalah 4 persen. Penjelasan tersebut memberikan konteks terhadap informasi yang beredar, karena pembahasan di media sosial dapat menimbulkan kesan bahwa penundaan terjadi dalam skala yang lebih besar. Data yang disampaikan pimpinan BPJS Kesehatan menunjukkan bahwa klaim berstatus pending merupakan sebagian kecil dari keseluruhan proses klaim pelayanan kesehatan. Meski demikian, proses pemeriksaan tetap diperlukan agar setiap pengajuan dapat dinilai berdasarkan ketentuan yang berlaku.
Prihati juga menegaskan bahwa penundaan klaim bukan disebabkan BPJS Kesehatan tidak memiliki dana untuk membayar klaim. Klaim yang belum dapat diselesaikan berkaitan dengan berkas yang belum sesuai atau memerlukan penyesuaian sebelum diproses. Dalam situasi seperti ini, kelengkapan dan kesesuaian dokumen menjadi bagian penting dari tahapan verifikasi. Fasilitas kesehatan dapat menindaklanjuti berkas yang perlu diperbaiki agar pengajuan dapat kembali diperiksa dan diproses. Karena itu, status pending tidak dengan sendirinya berarti klaim ditolak atau pembayaran tidak akan dilakukan. Penjelasan mengenai angka 4 persen dan penyebab administratif ini diharapkan membantu masyarakat memahami perbedaan klaim tertunda dan masalah ketersediaan dana. BPJS Kesehatan menyatakan penundaan tersebut muncul dalam mekanisme pemeriksaan klaim, bukan akibat ketiadaan kemampuan membayar.
Pujo menjelaskan bahwa ketidaksesuaian berkas pengajuan menjadi salah satu penyebab klaim pelayanan kesehatan tertunda. Ketika dokumen yang disampaikan rumah sakit belum memenuhi ketentuan administrasi, proses pemeriksaan tidak dapat diselesaikan sebagaimana mestinya. Akibatnya, klaim perlu menunggu sampai kekurangan atau kesalahan pada berkas diperbaiki dan persyaratan yang berlaku dipenuhi. Penjelasan tersebut disampaikan di kantor BPJS Kesehatan, Jakarta, pada Rabu (28/10/2026). Keterangan ini berkaitan dengan klaim tertunda yang tercatat sebesar empat persen. Persentase tersebut menunjukkan bahwa kelengkapan dokumen tetap menjadi bagian penting dalam kelancaran proses pengajuan, meskipun persoalan yang menyebabkan penundaan dapat ditangani melalui perbaikan administrasi oleh pihak terkait.
Menurut Pujo, rumah sakit yang memiliki angka klaim tertunda tinggi perlu berkonsolidasi dengan BPJS Kesehatan. Langkah tersebut dapat membantu kedua pihak menelaah kendala administrasi yang muncul, memahami ketentuan pengajuan, serta menyelaraskan proses pemeriksaan dan penyampaian dokumen. Konsolidasi juga memberi ruang bagi rumah sakit untuk mengidentifikasi bagian berkas yang kerap belum sesuai, sehingga pembenahan dapat dilakukan secara lebih terarah. Dengan komunikasi yang baik, persoalan yang menyebabkan klaim tertahan dapat dibahas berdasarkan kebutuhan dan proses yang berjalan. Imbauan ini ditujukan terutama kepada fasilitas kesehatan yang menghadapi jumlah klaim pending relatif tinggi, agar tindak lanjut tidak hanya dilakukan pada berkas yang sedang bermasalah, tetapi juga pada alur administrasi secara menyeluruh.
Perbaikan berkas, lanjutnya, perlu dilakukan secara konsisten. Rumah sakit perlu memastikan dokumen pengajuan diperiksa dan disesuaikan dengan ketentuan sebelum disampaikan, serta menindaklanjuti kekurangan yang ditemukan dalam proses verifikasi. Konsistensi penting agar kesalahan serupa tidak terus muncul pada pengajuan berikutnya. Jika pembenahan hanya dilakukan sesekali, klaim pada bulan-bulan mendatang berisiko kembali tertunda karena kendala administrasi yang sama. Karena itu, evaluasi rutin dan koordinasi dengan BPJS Kesehatan dapat menjadi bagian dari upaya memperkuat ketertiban proses klaim. Perhatian pada kelengkapan dokumen sejak awal membantu rumah sakit mengurangi pengulangan koreksi, sekaligus mendukung proses pengajuan yang lebih tertata dan dapat ditangani sesuai prosedur.
Pujo meminta para direktur rumah sakit memperkuat pengawasan terhadap pelayanan kesehatan dan administrasi klaim BPJS Kesehatan. Pengawasan tersebut diperlukan agar proses pelayanan kepada peserta maupun penyusunan berkas klaim berjalan sesuai ketentuan yang berlaku. Dengan pemeriksaan internal yang lebih cermat, rumah sakit dapat memastikan bahwa dokumen pendukung disiapkan secara lengkap dan informasi yang dicantumkan telah sesuai dengan pelayanan yang diberikan.
Pengawasan tidak hanya dilakukan ketika klaim akan dikirimkan. Manajemen rumah sakit perlu memastikan setiap tahapan, mulai dari pencatatan pelayanan hingga verifikasi dokumen, dilaksanakan secara tertib. Direktur juga diharapkan memberi perhatian pada koordinasi unit pelayanan, petugas administrasi, dan tim yang menangani klaim. Apabila ada kekurangan berkas atau ketidaksesuaian data, masalah tersebut dapat dikenali dan diperbaiki sebelum pengajuan diproses lebih lanjut.
Permintaan Pujo itu berkaitan dengan upaya menjaga pelaksanaan klaim tetap sesuai aturan, sekaligus mengurangi berkas yang tertunda karena persyaratan belum terpenuhi. Klaim yang memerlukan perbaikan dapat menambah pekerjaan bagi rumah sakit dan memperpanjang waktu penyelesaian administrasi. Karena itu, penguatan prosedur pemeriksaan dan pemahaman petugas terhadap ketentuan klaim menjadi bagian penting dari pengelolaan layanan. Pengawasan yang konsisten juga membantu manajemen mengetahui bagian proses yang masih perlu dibenahi.
Pujo menyampaikan contoh bahwa beberapa rumah sakit memiliki pending klaim sebesar 2 persen, yakni RSUD Dr. Soetomo dan RSUP Cipto Mangunkusumo. Angka tersebut merujuk pada rumah sakit yang disebutkan sebagai contoh dan tidak dapat diperlakukan sebagai gambaran tingkat pending klaim seluruh rumah sakit. Keterangan itu menunjukkan bahwa pengelolaan klaim dapat dinilai pada tingkat masing-masing fasilitas, bukan dengan menganggap kondisi satu atau dua rumah sakit mewakili semuanya.
Dengan demikian, direktur rumah sakit perlu memastikan pengawasan berlangsung secara terukur dan melibatkan pihak terkait. Evaluasi berkala atas kelengkapan dokumen, kepatuhan prosedur, dan alur komunikasi dapat membantu menemukan penyebab klaim tertunda. Langkah tersebut mendukung administrasi yang lebih tertib serta pelayanan yang dijalankan berdasarkan ketentuan BPJS Kesehatan. Rumah sakit tetap perlu menilai kondisi dan kebutuhan internalnya sendiri, termasuk menindaklanjuti setiap kekurangan yang ditemukan pada proses klaim.
Pujo menekankan bahwa pengelolaan layanan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) perlu bertumpu pada integritas dan mutu pelayanan bagi peserta. Dalam penilaiannya, proses pelayanan dan pengajuan klaim harus mencerminkan tindakan medis yang benar-benar diberikan, serta didukung dokumentasi yang sesuai. Ketelitian dalam pencatatan menjadi bagian penting dari tata kelola yang baik, bukan sekadar urusan administratif, karena berhubungan dengan pertanggungjawaban layanan dan penggunaan dana jaminan kesehatan.
Ia juga menyoroti pentingnya kesesuaian diagnosis, tindakan medis, dan pedoman klinis atau clinical pathway. Pedoman tersebut dapat membantu memastikan pasien menerima penanganan yang tepat berdasarkan kondisi dan kebutuhan medisnya. Jika diagnosis dan tindakan tercatat serta dilaksanakan secara selaras dengan standar klinis, mutu layanan diharapkan terjaga sekaligus mengurangi ketidaksesuaian berkas yang dapat menghambat proses klaim. Pendekatan ini menempatkan kebutuhan pasien dan kepatuhan pada standar sebagai bagian dari upaya memperbaiki layanan.
Pujo mengaitkan peningkatan mutu dengan pendekatan berbasis nilai atau value-based. Dalam kerangka ini, hasil pelayanan diharapkan semakin baik, sementara biaya dapat digunakan secara lebih efisien. Efisiensi tidak dimaksudkan untuk mengurangi kebutuhan medis peserta, melainkan mendorong pelayanan yang tepat dan berorientasi pada hasil kesehatan. Ia menilai pendekatan tersebut dapat membantu pasien mencapai kesembuhan secara lebih efisien, dengan pemilihan tindakan yang sesuai dan pemanfaatan sumber daya secara terukur.
Baca juga: Transformasi Pelayanan BPJS Kesehatan untuk Menjamin Mutu dan Perlindungan Peserta | Festival Kesehatan di Jakarta: Meningkatnya Kesadaran Gaya Hidup Sehat di Masyarakat | Kondisi Kesehatan Doddy Katamsi Memprihatinkan
